■ お問合せ ■
▼ 氏名
▼ ふりがな
▼ TEL
▼ E-mail ※必須
▼ 性別 ※必須
男
女
無記入
■必要事項にチェックを入れてください。(複数選択可)
【1】お問合せ種別 ※必須
痛みや治療について→【2】
インソール・フットケアについて→【3】
その他→【6】
【2】整骨院へのお問合せ
▼ 身体のどこに痛みがありますか?
▼ 痛みはいつからありますか?
▼ スポーツによる障害ですか?
▼ ご自分が思い当たる原因は何ですか?
【3】Foot Fitへのお問合せ
角質
ウオノメ
爪
インソール
その他
【4】足のどこにトラブルがありますか?(複数選択可)
足の指
足の裏
足の甲
足首
すね、膝、もも、股関節
その他
【5】普段履いている靴は何ですか?
【6】詳細をお聞かせ下さい。(その他ご意見・ご感想もご自由にお書き下さい。)
- コピーMail -
Yes
No
- 確認表示 -
Yes
No